„Az egészségügy területén az egyes intézményeken átívelő elektronikus kommunikációs megoldások széles körű elterjesztése rendkívül összetett feladat, amely során számos tényező – technikai és szervezési keretfeltételek, adatvédelem, interoperabilitás – nagy jelentőséggel bírnak. Az e-egészségügy megvalósítására nem létezik csodaszer, függetlenül attól, hogy az a top down vagy a bottom up, illetve e két módszer keveréke szerinti stratégia mentén történik. A fenti helyzetet jól szemlélteti a német és az osztrák elektronikus betegakta esete. Mindkét ország töredezett, heterogén informatikai struktúrával bír, hasonló célokat követ az intézményeken átívelő dokumentáció, kommunikáció és kooperáció kiépítése során, de a megvalósítás terén eltérő koncepciókat követ.
A telematikai rendszer kiépítése esetén az említett két ország alapkoncepciója közel azonos: az érintett egészségügyi szereplők között sor kerül egy biztonságos adatcserét lehetővé tevő technikai infrastruktúra kiépítésére és a telematikai hálózathoz való hozzáférés kulcsa egy smart kártya, amire alapozva különböző e-egészségügyi alkalmazások fejlesztése folyik. A rendszer kialakítása során mindkét országban a telematikai alkalmazások között az elektronikus betegaktáknak kulcsfontosságú a szerepe.
Ausztria az elektronikus egészségügyi kártya 2005-ben történő bevezetésével teremtette meg az országos szintű rendszer kialakításának alapfeltételét. Az említett smart kártya maga nem tartalmazza se a biztosított fényképét, se annak egészségügyi adatait. Legfontosabb funkciói közé a jogosultság ellenőrzése, valamint a társadalombiztosítási rendszerben dolgozók közötti igazgatási folyamatok támogatása tartoznak, mint például az elszámolások, táppénzzel kapcsolatos jelentések, elektronikus beutalások. Az osztrák rendszerben az elektronikus egészségügyi kártya a polgári kártya funkció élesítését követően a hivatalos ügyintézések és adatlehívások során elektronikus igazolványként is használható, amit a kártya biztonságos elektronikus hitelesítési és minősített elektronikus aláírási funkciója tesz lehetővé.
Az elektronikus egészségügyi kártyára épülő infrastruktúrához kapcsolódóan Ausztria több éve konzekvens módon fejleszt egy országos elektronikus egészségügyi aktát (ELGA). A rendszerrel kapcsolatos koordinációs és operatív tevékenységek végrehajtására létre hozták az ELGA Kft.-t, amelynek tulajdonosai a szövetség, a tartományok és a társadalombiztosítás. Az osztrák ELGA rendszer egy olyan szervezeteken átívelő információs rendszerként értelmezhető, amely a beteg beleegyezését követően a kezelésben résztvevő egészségügyi szolgáltatók számára a kezeléshez kapcsolódó releváns egészségügyi információk elérését teszi lehetővé időtől és helytől függetlenül. Jogi alapját egy 2013 elején bevezetett törvény (ELGA-Gesetz) adja, melyben a legfontosabb sarokpontok – jogosultsági, adatvédelmi és adatbiztonsági kérdések – rögzítésre kerültek.
Németországban az elektronikus egészségügyi kártya bevezetését és üzemeltetését a társadalombiztosítási törvénykönyv 5. fejezete szabályozza, a kártya bevezetése a Gematik társaság feladata. Az eredeti projekttervek átdolgozását követően az elektronikus egészségügyi kártya kibocsátása és 2014-es bevezetése, továbbá a telematikai infrastruktúra kialakítása jelenleg már többé-kevésbé tervszerűen halad az országban, azonban a rendszerhez kötődő konkrét egészségügyi alkalmazások még váratnak magukra. Az egészségügyi telematika terén a legújabb változás, hogy 2014. január 1-től a régi biztosítási kártyákat felváltja az új elektronikus egészségügyi kártya. Különös módon azonban az egészségügyi betegakta megvalósításával kapcsolatos kérdéseket elnapolták a németek. A fejlesztés alatt álló új rendszerben várhatóan csak 2015 elején lehet majd a biztosítotti törzsadatok rutinszerű összehasonlítására és a minősített elektronikus aláírás alkalmazására számítani. Németország tehát e fejlesztések terén jelenleg néhány évvel elmarad Ausztria mögött.
Annak ellenére, hogy Németországban jelenleg nem beszélhetünk átfogó telematikai infrastruktúráról, az elektronikus egészségügyi akták számos helyi projektben – melyek elsősorban indikáció specifikus megoldásokat jelentenek mégis igen fontos szerepet játszanak. Mivel nincs egységes szövetségi szintű szabályozás, sok párhuzamos megközelítés létezik az elektronikus akták megvalósításával kapcsolatban, számos egyéni megoldás is született az elektronikus aktákkal való kommunikáció és kooperáció megvalósítására.
Az osztrák ELGA rendszer koncepciója szerint az egészségügyi szolgáltatókat a már meglévő hálózatokon keresztül kapcsolják össze. Az ELGA szempontjából releváns adatok tárolása decentralizált módon történik, azaz azok megmaradnak az egészségügyi szolgáltatók elsődleges rendszereiben. Az ELGA információs rendszerének egyik központi eleme egy olyan dokumentumregiszter, amelyben az egyes betegekhez kapcsolódóan listázásra kerülnek a szolgáltatóknál rendelkezésre álló dokumentumok, ami az elosztottan tárolt kezelési dokumentumok kvázi tartalomjegyzéke és az aktuális kezelés folyamata során keletkező dokumentumok esetén a bepillantás, adatlehívás kezdőpontjaként szolgál. Az orvosok feladata a beteg további kezelése szempontjából releváns dokumentumok és információk kiválogatása és a rendszer számára elérhetővé tétele.
Az osztrák rendszer további központi technikai elemei közé sorolhatóak a szolgáltatók és a betegek nyilvántartásai, amelyek a biztonságos azonosítást és a jogosultsággal kapcsolatos ellenőrzéseket teszik lehetővé. Az egészségügyi adatokhoz való hozzáférés az osztrák rendszerben egy kétkulcsos technológiára épül, amely során az egyik kulcs a beteg egészségügyi kártyája és annak PIN kódja, a másik az egészségügyi szolgáltató kártyája. A kezelésben érintett egészségügyi szolgáltatók – orvosok, fogorvosok, klinikák, ápolási intézmények, gyógyszertárak – adott kezelés kapcsán korlátozott időre szóló hozzáférési jogosultságot kaphatnak a kezeléssel kapcsolatos releváns információkhoz, ami maximálisan 28 napig terjedhet. Az osztrák rendszer tehát a szolgáltatók szemszögéből a kezeléssel kapcsolatos döntéshozatali folyamat támogatásaként értelmezhető, amely számukra korlátozott ideig a zárójelentésekhez, laboratóriumi, radiológiai és egyéb leletekhez, valamint a gyógyszereléssel kapcsolatos adatokhoz való biztonságos hozzáférést hivatott lehetővé tenni a hatékonyabb szolgáltatás támogatása érdekében.
Az osztrák betegek aktáikba elektronikus egészségügyi kártyájuk/polgári kártyájuk használatával egy biztonságos hozzáférést lehetővé tevő portálon (ELGA lakossági portál) keresztül tekinthetnek be. Így a betegek számára biztosított a törvény által előírt autonómia és a mindenkori hozzáférés lehetősége saját egészségügyi adataikhoz. A beteg a rendszer kínálta lehetőségeknek köszönhetően dönthet arról, hogy az egészségügyi szolgáltatók milyen feltételekkel férhetnek hozzá egészségügyi adataihoz. Az ELGA rendszere az adatokhoz való hozzáférést naplózza, azaz minden egyes beteg számára nyomon követhetőek a szolgáltatók adatlehívásai.
Az ELGA rendszerében való részvétel a biztosítottak számára önkéntes, bár az osztrák ELGA rendszerbe mindenki automatikusan bekerül és az abból való teljes vagy részleges kimaradás (opt-out) csak az ilyen irányú szándék aktív kifejezését követően lehetséges. Az ELGA lakossági portál 2014-től biztosít lehetőséget a rendszerből való kimaradás elektronikus úton történő bejelentésére. A betegek számára a kimaradás bejelentése, a tájékozódáshoz, betekintéshez, adatmódosításhoz vagy adatmegtagadáshoz való lehetőség természetesen személyesen is biztosított.
Ausztriában az egészségügyi szolgáltatók számára a rendszerben való részvétel kötelező jellegű, valamint kötelező az törvény által előírt kezelési információk és gyógyszerelési adatok rendszeren keresztüli elérhetőségének biztosítása is, bár a szolgáltatók számára a rendszerben tárolt információk használata önkéntes.
Németországban az elektronikus betegakta kapcsán számos eltérő fejlesztési irány figyelhető meg, aminek köszönhetően számos ellátói hálózat – pl. orvosi hálózatok – időközben már egységes hálózati aktákat alkalmaz például az integrált ellátás keretében való hatékonyabb együttműködés biztosítása érdekében. A kórházak partnereik számára beutalásokhoz kapcsolódó portálokat üzemeltetnek, amelyeken az egyes esetekhez kapcsolódó releváns dokumentumok férhetőek hozzá elektronikus módon. Betegbiztosítók és egészségügyi IT vállalkozások pedig a betegek részére a saját ellátásukkal kapcsolatos dokumentumok kezelésére szolgáló személyes elektronikus egészségügyi akták vezetését biztosítják. Ezen a területen a lehetőségek skálája tehát széles és a pusztán dokumentum alapú aktarendszerektől egészen az átfogó, jól strukturált aktáig terjed. Az említett német megoldások fő problémája azonban az, hogy egyik sem kompatibilis a másikkal, továbbá a kórházi és orvosi információs rendszerek közötti univerzális átjárhatóság sem biztosított.
Az fenti megoldásokon kívül időközben már olyan kezdeményezések is léteznek, amelyek nemzetközi szabványokat is alkalmaznak az betegakta bevezetése során. Ezek közül az egyik kiemelkedő német projekt az elektronikus esetakta. A projektet, ami 2006-ban kórházak által indított kezdeményezésből indult, 2009 óta az elektronikus esetakta bejegyzett egyesülete vezeti, amely kórházak, kórházhálózatok, egészségügyi szolgáltatók szövetségeinek és regionális egészségügyi hálózatok részvételével jött létre. A projekt keretében különböző intézmények és orvosok dolgoznak egy közös, intézményeken és szektorokon átnyúló dokumentációs rendszer kialakításán.
Az esetaktákat azok az egészségügyi szolgáltatók vezetik, amelyek adott eset kezelésében részt vesznek. Az akta létrehozása előtt a beteg írásos beleegyezése és részletes tájékoztatása szükséges annak funkciójáról és céljáról. A beteg ezt követően dönthet arról, hogy mely orvosoknak vagy intézményeknek engedélyezi az esetaktához való hozzáférést és a jogosultságot bármikor visszavonhatja. Szükség esetén a beteg hozzájárulása alapján további egészségügyi szolgáltató is bevonható a kezelésbe. Az akta kizárólag a magas szakmai szintű orvosi kommunikáció megvalósulását szolgálja. Tartalmilag az esetakta egy konkrét diagnózisra fókuszál és csak ahhoz a konkrét esethez kapcsolódó információk kerülnek az aktába. A beteget kezelő orvosok a rendszer segítségével a kezelés szempontjából orvosilag releváns információkat és dokumentumokat oszthatják meg egymással a kezelési folyamat végéig. A kezelés befejezését követően az akta zárásra kerül. Az esetakta maga nem egy dokumentumgyűjtemény, hanem az osztrák rendszerhez hasonlóan egy olyan strukturált tartalomjegyzék, amely az adott esettel kapcsolatos összes rendelkezésre álló dokumentumot listázza és egy dokumentumra mutató bejegyzés révén teszi azt elérhetővé a telematikai hálózat segítségével, azaz az egészségügyi adatok itt sem központilag kerülnek tárolásra, hanem annál a szolgáltatónál, amelynél éppen keletkeznek. Az esetakta dokumentumai közé különböző leletek, diagnosztikai képadatok, sebészi jelentések, zárójelentések, terápiás tervek tartoznak. Országos szinten ennek tesztelése különböző pilóta projektek keretében jelenleg is zajlik és számos olyan futó projekt ismert, amelyek technikai alapjául már az elektronikus esetakták standardja szolgál. A meglévő egészségügyi adatszolgáltatások telematikai infrastruktúrába történő migrációjának specifikációja szintén kidolgozás alatt van.
A német rendszerrel kapcsolatban meg kell említeni a társadalombiztosítási törvénykönyv 5. fejezetének 291.a paragrafusában szereplő betegaktát is, amellyel kapcsolatban a német törvény kimondja, hogy az elektronikus egészségügyi kártyának alkalmasnak kell lennie a leletekkel, diagnózisokkal, terápiás döntésekkel, kezelési jelentésekkel és oltásokkal kapcsolatos betegadatok eseteken és intézményeken átívelő gyűjtésére, feldolgozására és használatára, melynek megvalósíthatóságát jelenleg futó kutatási projekt keretében vizsgálják.
Az intézményeken átívelő elektronikus egészségügyi akták széles körben való elterjedésének fontos előfeltétele az elektronikus aktákkal kapcsolatos megoldások interoperabilitásának biztosítása a praxisok, kórházak és ápolási szolgálatok rendszerei között. Az interoperabilitás megvalósulásának alapfeltétele viszont bizonyos standardok alkalmazása. Az elektronikus akta széles körű elterjedése és elfogadottsága csak akkor valósulhat meg, ha az intézményeken átívelő akták a klinikák, orvosi praxisok és ápolási intézmények belső rendszereivel összekapcsolhatóvá válik. Az Osztrák Szövetségi Egészségügyi Bizottság ezért már 2007-ben specifikus szabványok alkalmazását ajánlotta, így nagyon korán rámutatva az interoperabilitással kapcsolatos előírások fontosságára annak érdekében, hogy az IT fokozatos harmonizálása megvalósulhasson. Az ELGA információs rendszere erre az ajánlásra épül és standardizált részkomponenseket alkalmaz. Az adatcsere folyamatok során például nemzetközi IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) profilok kerülnek alkalmazásra. Az IHE rendszergyártók és alkalmazók olyan csoportjaiból áll, amelyek célja az egészségügyi informatikai rendszerek közötti interoperabilitás javítása, amelynek megvalósulásához integrációs profilokat dolgoznak ki. A meglévő szabványokra és konvenciókra támaszkodó profilokat konkrét működési és kezelési folyamatok támogatására hozzák létre.
Az osztrák ELGA információs rendszerében alkalmazott dokumentumok a CDA (Clinical Document Architecture) szabványt követik, ami az egészségügyi adatok cseréjére, megosztására, visszakeresésére és integrációjára vonatkozó HL7 szabványon alapul. A CDA egy olyan általános XML alapú dokumentum, ami lehetővé teszi a tartalmak könnyebb strukturálását, kinyerését és tovább-felhasználását. Ennek révén a kezeléssel kapcsolatos dokumentumok könnyen létrehozhatóvá vagy automatikusan integrálhatóvá vállnak a helyi IT rendszerekben. Adott felhasználási terület speciális dokumentumainak létrehozására implementációs irányelvek kerültek már meghatározásra, aminek köszönhetően jelenleg zárójelentések, laboratóriumi leletek és képalkotó diagnosztikai leletek hozhatóak létre.
Az európai szintű epSOS projekt és az osztrák telematikai infrastruktúra fejlesztése az IHE és CDA standardok alkalmazásának nemzetközi tendenciáját tükrözi. Az interoperabilitás Németországban is egyre inkább elismert sikertényezője az intézményeken átívelő kommunikációs megoldások széles körökben való elterjedésének, bár a mai napig alig alkalmaznak IHE profilokat vagy CDA dokumentumokat a gyakorlatban, leginkább a nemzetközi szabványok és a helyi megközelítések összemosódása figyelhető meg. A nemzetközi tendenciának engedve azonban a németek dolgoznak már az elektronikus esetakta 2.0 verzióján, melynek fejlesztése már IHE standardok figyelembe vételével történik. A német megközelítések változatossága azt mutatja, hogy az interoperabilitás és a szabványosítás egy sor olyan komplex kérdést vet fel, amelyek megoldásához egy átfogó stratégia megléte szükséges.
Nem szabad elfelejteni, hogy az elektronikus betegakták bevezetésének végső célja azonban a kezelések és a megelőzések hatékonyságának és minőségének fokozása. Különösen fontos az orvosok és a betegek körében való elfogadottság, valamint az, hogy a tervezett rendszer az összes érintett számára konkrét haszonnal járjon.”
Forrás:
Elektronikus betegakták – osztrák és német helyzetkép; HealthOnLine; GYEMSZI IRF; 2014. január 21.
Eredeti cikkek: Elektronische Patientenakten: Deutschland und Österreich im Vergleich Literatur und Links; Deutsches Ärzteblatt
ELGA
Die Elektronische FallAkte
