Hogyan tanuljunk az előre nem látott eseményekből és balesetekből – utólag? (CAST Handbook)
„A kézikönyvben kifejtett CAST (Causal Analysis based on System Theory) olyan strukturált megközelítés, amely nem a felelősség megállítására törekszik, hanem azt próbálja kideríteni, hogy a felmerült probléma bekövetkezését miért nem tudták megakadályozni azok a rendszerek és struktúrák, melyeknek pontosan ez lett volna a feladata. A vizsgálat során megszerzett ismeretek alapján ezeknek a megelőzést biztosító struktúráknak a megerősítésére tesznek javaslatot.” Forrás: CAST HANDBOOK: How to Learn More from Incidents and Accidents; Nancy G. Leveson; 2019 (PDF) Lásd még: Postmortem Culture: Learning from Failure;...
Részletek